L’objectif de la présentation de ce cas clinique est de proposer un protocole de planification EMG guidée d’une réhabilitation de type All-on-Four®, pour garantir au patient une prothèse provisoire et définitive correcte non seulement sur la base du paramètres prothétiques mais aussi fonctionnels. Certains auteurs soulignent en effet que la présence d’un support occlusal adéquat est un facteur pertinent pour maintenir une mastication efficace et suggèrent également qu’elle pourrait jouer un rôle indirect dans la prévention de l’apparition de symptômes de dysfonctionnement temporo-mandibulaire.

Situation initiale :

Un patient, âgé de 66 ans, consulte suite à des douleurs et des antécédents d’abcès récurrents au niveau de l’arcade supérieure. L’examen clinique montre la perte du support parodontal également confirmé par les examens radiographiques.
Les éléments résiduels supportent une réhabilitation prothétique de 16 à 23.
L’arcade antagoniste contient également une prothèse implanto-portée fixe de 35 à 45 soutenue par des éléments dentaires résiduels.

Situation initiale

Photographie occlusale de l'arcade maxillaire

Radiographie panoramique de l'état initial

Décision thérapeutique :

Compte tenu de la situation clinique, il a été décidé d’intervenir avec la remise en état de l’arcade supérieure avec la pose simultanée de 4 implants ostéointégrés selon la méthode All-on-Four®. Bien que l’arcade antagoniste ne soit pas fonctionnelle, elle est laissée dans l’état, en programmant cependant une évaluation avant la finalisation pour apprécier la nécessité d’éventuelles corrections du plan occlusal. Un enregistrement EMG pré-chirurgical Teethan ne serait pas fiable à ce stade en raison des symptômes douloureux en OIM.

Phase chirurgicale : 

Pose simultanée de 4 implants selon la méthode du protocole All-on-Four®. La prothèse provisoire est livrée au patient environ 3 heures après la chirurgie en protégeant les contacts antérieurs comme requis par la méthode originale (mise en sous-occlusion).

Dans ce cas, pour les problèmes de douleur et de sédation liés à l’intervention, l’électromyographie n’est pas effectuée immédiatement, mais au premier contrôle après trois semaines.

Photographie post-chirurgicale avec prothèse provisoire immédiate

Contrôle à 3 semaines :

Après la cicatrisation des tissus et une première adaptation par le patient à la nouvelle prothèse, l’évaluation électromyographique est effectuée. L’examen a révélé une asymétrie de l’activité musculaire avec une charge accrue du côté gauche avec un centre de gravité antérieur ( activité temporale plus importante que le masséter) conformément au protocole qui prévoit de réduire la charge dans la zone prémolaire.

Après une phase post-chirurgicale initiale, les tissus doivent cicatriser et rechercher de nouvelles fonctionnalités, il est donc nécessaire d’optimiser l’occlusion afin d’assurer une bonne répartition des charges en les équilibrant.

Analyse Teethan après 3 semaines

Contrôle à 3 mois :

Les modifications de l’équilibre occlusal sont effectuées après le contrôle post-chirurgical. Après 3 mois, un enregistrement de contrôle est réalisé pour vérifier l’adaptation fonctionnelle. L’examen électromyographique montre le centre de gravité antérieur avec une légère surcharge gauche.

Analyse Teethan à mois

Contrôle à 6 mois

6 mois après la chirurgie, la cicatrisation tissulaire et l’ostéointégration des implants sont désormais terminées, le travail peut donc être finalisé. Les empreintes de l’arcade inférieure et supérieure sont prises. La phase de finalisation implique la livraison d’une prothèse avec une mésostructure en titane, revêtu de composite rose et des dents en disilicate de lithium cimenté individuellement. Pour optimiser le processus, un prototype en PMMA du produit final est créé qui servira d’essayage non seulement esthétique mais aussi fonctionnel, permettant des enregistrements électromyographiques similaires au final, afin d’identifier les anomalies fonctionnelles et de les corriger avant de passer au définitives.
Pour corriger les défauts fonctionnels des provisoires, un autre enregistrement électromyographique a été réalisé, à l’aide de cales en acétate, positionnées entre les arcades . Grâce à une augmentation dimensionnelle des éléments dans les secteurs postérieurs, les charges ont été redistribuées afin d’obtenir des enregistrements plus équilibrés.

Le prothésiste dentaire pourra ainsi augmenter la dimension verticale, optimisant les supports. Le nouveau centrique a été stabilisé avec du silicone pour l’occlusion et une électromyographie est réalisée pour confirmer l’équilibre occlusal souhaité; tout est ensuite transféré sur le modèle maître dans l’articulateur pour permettre au prothésiste dentaire de combler les espaces entre les arcades. La mesure de l’augmentation de la DVO est réalisée sur l’articulateur et quantifiée en 1,5 mm.

Pour obtenir un plan occlusal correct, l’élévation occlusale programmée a été divisée entre les deux arcades et une partie de l’élévation occlusale a été réalisée dans l’arcade inférieure sur l’ancienne prothèse du patient à l’aide d’un onlay en composite. Pour l’arcade supérieure, en revanche, la prothèse provisoire et le modèle maître sont scannés et transférés vers un logiciel. A partir de ce moment, la conception sera réalisée sur le logiciel Cad / Cam. Les premières molaires sont ensuite ajoutés et l’esthétique modifiée en fonction des indications trouvées dans les photographies. Une fois la phase de conception terminée, le prototype est réalisé en PMMA Cad / Cam et, après le cut back, de la résine rose est ajoutée pour caractériser la fausse gencive.

Après avoir posé l’arcade supérieure et scellé les onlays inférieurs, l’électromyographie de contrôle a été ré-réalisée avec de bons paramètres fonctionnels.

Bien que l’arcade supérieure ne soit qu’un prototype, mais équipé de provisoires des premières molaires, l’examen réalisé à la livraison peut comporter une extension adéquate des contacts occlusaux qui seront reproduits avec la livraison des définitives, qui aura la prothèse fonctionnelle actuelle comme base. La provisoire est laissé en place pendant 7 jours. Une semaine plus tard, au cours de laquelle le patient a testé la prothèse, un nouveau tracé électromyographique est réalisé qui montre une amélioration de l’activité musculaire avec des paramètres dans la plage normale.

Dernière analyse Teethan avec la provisoire

Le patient sera revu pour la séance de pose de la prothèse définitive avec des faces occlusales en céramique, toujours sous contrôle électromyographique. La prothèse définitive est fabriquée à l’aide d’une structure en titane Cad / Cam, dont la structure est conçue grâce à un cut-back du prototype lui-même, créant les piliers de rétention pour chaque dent individuelle. Ensuite, un essai avec des éléments en résine est effectué pour vérifier l’esthétique et la fonction, en enregistrant un nouveau tracé électromyographique, avant la création de la céramique. Une fois le réglage correct de la définitive confirmé, la finalisation de la prothèse est effectuée. A la livraison, un nouvel enregistrement est effectué qui met en évidence la fonction musculaire correcte avec une réduction de la torsion, évitant ainsi de surcharger les structures de l’implant. Après 15 jours, un nouveau contrôle montre la bonne intégration de la prothèse selon la planification initiale

Analyse Teethan finale

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